• ガスのご使用開始のお申込み（開栓）

• 訪問希望日は以降からお選びいただけます。
  カレンダー上で選択できない日をご希望の場合は、お電話にてお問い合わせください。

• 新築住宅
• 既築住宅（以前からある建物）

• ハウスメーカー名を記入してください
• 不明

• 一戸建て
• 集合住宅（コーポ・マンション・公営住宅等）
• その他

• 都市ガス
• LPガス
• 不明

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• 市区町村（番地まで）
• マンション名・部屋番号など

• 漢字例：水島太郎
• フリガナ例：ミズシマタロウ ※フリガナが正しく入力されていません

半角英数字（ハイフン不要）

• 口座振替
• クレジットカード払い
• コンビニ・銀行振込
• 未定

• ご契約者本人
• 同居家族
• 別居家族
• 管理人
• その他

半角英数字（ハイフン不要）

当日、お客さま宅の備え付けまたはお手持ちのガス機器にて点火試験を行います。
お風呂等の備え付けの機器、または、コンロ等のお手持ちの機器がない場合は、作業当日までにご準備ください。
※給湯器などの点火試験には、電気・水道の開通が必要です。

• 上記内容を了承します

• ご契約者と同じ
• 漢字例：水島太郎 ※お名前（漢字）が入力されていません
• フリガナ例：ミズシマタロウ ※フリガナが正しく入力されていません

半角英数字（ハイフン不要）

※電話番号はハイフン無しで入力してください

• 半角英数字例：info@mizushimagas.jp ※メールアドレスが入力されていません
• 確認のため、再度入力してください ※メールアドレスが一致しません